STAGIONALITA’ DELL' ALOPECIA AREATA

L'esperienza clinica dimostra che molte forme severe di alopecia areata presentano un'evoluzione cronico-recidivante. In questo studio abbiamo voluto verificare se i pazienti con alopecia areata vadano incontro a fenomeni di defluvium stagionale. A questo scopo abbiamo valutato 100 pazienti (41 femmine e 59 maschi, età 3-62 anni) tutti affetti da forme gravi/re L'esperienza clinica dimostra che molte forme severe di alopecia areata presentano un'evoluzione cronico-recidivante. In questo studio abbiamo voluto verificare se i pazienti con alopecia areata incontro a fenomeni di defluvium stagionale. A questo scopo abbiamo valutato 100 pazienti (41 femmine e 59 maschi, età 3-62 anni) tutti affetti da forme gravi/recidivanti: 90% ofiasi, alopecia sub-totale e sub-universale. Per convenzione abbiamo preso in considerazione soltanto le ultime tre recidive, confermate personalmente all' esame clinico. I nostri pazienti presentano nel 43% dei casi familiarità per alopecia areata, nel 44% atopia cutanea e/o respiratoria, nel 14% autoanticorpi organo-specifici. L'analisi statistica della frequenza annuale delle recidive nei 100 pazienti da noi studiati conferma il dato della ciclicità stagionale, con riacutizzazioni più numerose nei mesi di febbraio-marzo e scarse nei mesi di luglio-agosto, indipendentemente dalla coesistenza di patologie atopiche. La relativa riduzione delle recidive nel periodo estivo potrebbe essere interpretata come effetto dell' immunosoppressione aspecifica provocata da una prolungata esposizione solare, o da una riduzione stagionale dei possibili fattori scatenanti (crisi allergiche, infezioni, stress psichici), o con l'ipotesi di autoantigeni che siano meno espressi in estate e maggiormente nel periodo invernale, come ad esempio potrebbero essere i markers di crescita e/o differenziazione delle cellule del follicolo pilifero.

Riassunto di "Recidive stagionali nell’alopecia areata" (R.d’Ovidio,F.d’Ovidio–Giornale Italiano di Dermatologia,1995;130,295)

Rapporto dal III Workshop Internazionale sull’Alopecia Areata

Washington il 5 novembre 1998

Il dottor Kevin J. McElwee ci ha gentilmente concesso di tradurre il suo commento sul III Workshop Internazionale che si è tenuto a Washington il 5 novembre 1998 (il testo originale è rintracciabile presso il sito http://www.keratin.com/ad/ad010.shtml). La conferenza è stata organizzata congiuntamente dalla National Alopecia Areata Foundation e dal National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases. L' intenzione era quella di riunire ricercatori e medici clinici coinvolti nello studio e nel trattamento di questa malattia per discutere i progressi nella comprensione delle sue cause. Hanno partecipato al workshop circa 250 studiosi e questo ha segnato un progresso rispetto alla riunione di quattro anni prima, grazie anche all' arrivo di numerosi congressisti da tutto il resto del mondo per il contemporaneo svolgimento del II Meeting Internazionale delle Hair Research Societies.I lavori erano organizzati in Seminari ed una presentazione di Poster. I riassunti ed i lavori della conferenza saranno pubblicati nel Journal of Investigative Dermatology.Qui di seguito daremo un breve riassunto del Workshop, suddiviso secondo i diversi argomenti di ricerca.

Modelli animali per l'Alopecia Areata

Il primo blocco di seminari era focalizzato sui possibili modelli animali per l'Alopecia Areata, che potrebbero fornire indicazioni cruciali sull' induzione e la patogenesi della malattia. I vantaggi dell'osservazione sull'animale in confronto a quella sull'uomo comprendono: una durata più breve della vita che permette una rapida valutazione degli esperimenti in cui l'età fisica ha la sua importanza; la possibilità di monitorare dall'inizio la progressione della malattia, fino alle fasi avanzate, potendo così studiare gli eventi sistemici che precedono l'aggravamento; la possibilità di studiare animali con identico corredo genetico (a differenza degli esseri umani), per potere identificare le predisposizioni genetiche alla malattia.

I modelli animali quindi consentiranno di studiare i fattori ambientali e genetici implicati nella patogenesi della malattia e lo sviluppo di nuovi e migliori protocolli terapeutici.

Alopecia Areata negli animali: nuove scoperte.

Circa quattro anni fa, in occasione di un precedente workshop sull'Alopecia Areata, venne scoperto un ceppo murino, il CH3/HeJ, che sviluppava nel 20% degli individui un alopecia in chiazze, non cicatriziale. Frequentemente l'alopecia si espande fino alla perdita di tutti i peli, con possibilità di remissione spontanea nel 3% dei topi. Gli animali non presentano nessun'altra patologia associata.

Sono stati poi scoperti altri ceppi murini interessabili dalla malattia, nonostante sia noto che l'Alopecia Areata è rara al di fuori della specie umana. Ci si aspetta risultati importanti nello studio della suscettibilità genetica all' AA, dato che c'è un 80% di omologia tra i geni della razza umana e quella murina.

E' molto interessante l'osservazione che l'Alopecia Areata sia trasmissibile (nel topo CH3/HeJ) da un individuo affetto ad un topo normale attraverso un innesto cutaneo. Dopo 8-10 settimane dal trapianto compaiono nel topo ricevente chiazze di Alopecia Areata. Questo modello sarà utile per capire ciò che precede la comparsa delle chiazze, soprattutto quali geni vengano attivati nella cute e nei follicoli piliferi prima della comparsa della malattia. Queste osservazioni inoltre indicano che la predisposizione genetica, pur necessaria, non è sufficiente a provocare la manifestazione clinica, che, per evidenziarsi, ha bisogno di altri fattori, probabilmente di origine ambientale.

I ricercatori hanno anche osservato che l' Alopecia può essere indotta estraendo le cellule infiammatorie dell'infiltrato perilesionale e trasferendole in topi normali, con la comparsa della malattia sempre dopo 8-10 settimane. Questo dimostra che le cellule infiammatorie sono capaci di indurre la comparsa delle chiazze, nonostante il follicolo pilifero normale sia una struttura immunologicamente protetta e privilegiata. Si può anche pensare di riuscire ad isolare ed identificare quale sia la cellula infiammatoria in grado di provocare la malattia e questo può avere importanti implicazioni dal punto di vista di terapie più specifiche ed indirizzate.

Alopecia Areata trasferita da linfociti T autologhi a trapianti di cuoio capelluto umano su topi "nudi" (SCID)

L' importanza delle cellule infiammatorie nella patogenesi dell' AA è stata confermata da ricerche condotte in Israele su innesti di cuoio capelluto umano affetto da Alopecia su topi immunodeficienti, in grado di accettare innesti anche da altre specie (topi "nudi"). Gli innesti trapiantati sulla cute di questi animali dopo qualche settimana davano origine a ciuffi di peli, dimostrando così che la malattia non è dovuta a problemi intrinseci del follicolo pilifero. Il trasferimento di cellule infiammatorie prelevate dal malato in questi innesti con ricrescita, determinava la caduta dei nuovi peli, specialmente quando il trasferimento era arricchito in linfociti T citotossici (CD8). Questa è la prima dimostrazione sperimentale della già sospettata indispensabilità dell' infiltrato infiammatorio per la formazione delle chiazze alopeciche. Inoltre rende meno cruciale il ruolo degli autoanticorpi diretti contro antigeni del follicolo pilifero, precedentemente ritrovati ed isolati sia nel topo che nell' uomo.

Alopecia Areata ed Universale nel pollo Smyth, modello animale per la vitiligine spontanea autoimmune

Il terzo seminario si è interessato di un nuovo potenziale modello per l' Alopecia Areata: il pollo Smyth. Alcuni di questi esemplari vanno incontro, nell' età che corrisponde alla nostra pubertà, ad una perdita progressiva del pigmento del piumaggio. Questo fenomeno è dovuto ad una infiammazione senza esiti cicatriziali, simile alla nostra vitiligine. Alcuni di questi polli, accanto allo sbiancamento delle piume, presentano aree di cute glabra, con chiazze alopeciche che tendono a confluire fino , talvolta, alla forma Universale. Questo nuovo modello animale potrà essere utile per lo studio di altri geni che regolano la suscettibilità alla Alopecia Areata e per la correlazione tra Alopecia e disordini della pigmentazione (vitiligine), già osservata nell' uomo.

Genetica dell' Alopecia Areata

Basi genetiche dell' Alopecia Areata: il sistema HLA nelle forme croniche

Due seminari sono stati dedicati agli studi genetici sul DNA proveniente esseri umani affetti dalla malattia., allo scopo di stabilire se ci sia una maggiore frequenza di particolari geni implicati nella sua patogenesi o potenzialmente in grado di individuare popolazioni a rischio.

Si conoscono molte malattie autoimmunitarie associate a particolari antigeni HLA. I ricercatori hanno trovato riscontri significativi anche nell' Alopecia Areata.

L' antigene DQ3 è stato associato alla suscettibilità alla malattia. Gli alleli HLA DQB1*0301, DRB1*1104 e DRB1*0401 sono stati significativamente associati alle forme di Alopecia Totale/Universale. DRB1*1104 è stato trovato con frequenza altamente significativa nell' Alopecia in chiazze. E' stato ipotizzato che la struttura e l' identità dell' elusivo antigene dell' Alopecia Areata siano deducibili dalla sequenza di aminoacidi presenti nel sito di legame delle strutture di questi specifici alleli HLA. Un altro gruppo di ricercatori ha confermato questi dati , enfatizzando la presenza dell' antigene DQB1*0301 nelle forme più gravi di Alopecia. E' stato inoltre identificato un gene, il DRB3*52a, che sarebbe in grado di proteggere dalla comparsa della malattia.

Repertorio linfocitario T nell' Alopecia Areata

In questo seminario si è tornato a lavorare sui modelli animali. Sono state prelevate cellule linfocitarie dai topi C3H/HeJ affetti da Alopecia e si è cercato di identificare gli eventuali cloni predominanti. Si sa che nelle malattie autoimmuni la risposta infiammatoria è diretta solo verso alcuni autoantigeni e che solo le cellule in grado di riconoscerli proliferano e provocano danno. I ricercatori hanno visto una predominanza di cloni di linfociti T il cui recettore specifico per l' antigene esprimeva l' arrangiamento Vbeta8.2/Jbeta2.5 . Si sta cercando di capire verso quale antigene sia diretto questo recettore . Sarebbe ipotizzabile anche la produzione di anticorpi diretti contro questo recettore, in grado quindi di neutralizzare le cellule responsabili dell' autoaggressione, lasciando integro il resto del sistema immunitario .

Immunologia del follicolo pilifero e dell' Alopecia Areata

Immunologia del follicolo pilifero

Un fattore importante che può giocare un ruolo nell' Alopecia Areata è il cosiddetto "privilegio immunitario" del follicolo pilifero. Ciò significa che il sistema immunitario non è in grado di riconoscere tutti gli antigeni presenti nel follicolo pilifero, perché "sequestrati" in posizioni non accessibili alle cellule infiammatorie capaci di "vederli". In particolari condizioni questi antigeni nascosti potrebbero diventare visibili al sistema immunitario che, non avendoli conosciuti in precedenza non è in grado di distinguere gli "amici" dai "nemici" e li attacca.

I ricercatori stanno cercando di capire come faccia il follicolo pilifero ad essere un sito immunologicamente privilegiato e in che maniera questo privilegio venga perso alla comparsa dell' alopecia. Studiosi berlinesi hanno mostrato che gli antigeni HLA non sono espressi sulle cellule del follicolo normale ed inoltre che immunosoppressori naturali come l' a -MSH, ACTH e TGFb sono fisiologicamente prodotti dal follicolo pilifero. Si ipotizza che, nell' Alopecia Areata, possa accadere che le cellule follicolari esprimano gli antigeni HLA e/o che venga ridotta la produzione dei fattori immunosoppressori, permettendo così la reazione autoimmune.

Il ruolo patogenetico delle citochine e dei linfociti T nell' Alopecia Areata

Un altro lavoro tedesco ha esaminato il ruolo delle citochine nell' Alopecia Areata.

I ricercatori hanno fornito un' interpretazione della genesi delle chiazze di alopecia. E' stato ipotizzato che l' insulto iniziale provochi un' infiammazione in uno-due follicoli . L' insulto consisterebbe nell' eliminazione chimica o fisica del privilegio immunitario del follicolo pilifero. Le cellule infiammatorie attratte dal danno follicolare incomincerebbero a produrre citochine . Queste sono segnali chimici che le cellule utilizzano per comunicare tra loro. Tali sostanze possono attrarre altre cellule infiammatorie o possono avere un effetto diretto sul follicolo pilifero. Citochine come IL-1, TNFa e IFNg si sono dimostrate tutte capaci di promuovere la perdita dei peli.

Siccome le citochine sono sostanze chimiche, possono diffondersi al di fuori della primitiva sede del danno, comportandosi come le onde provocate da un sasso in uno stagno. Questa diffusione potrebbe reclutare altre cellule infiammatorie nelle aree periferiche della lesione primitiva, permettendo l' espansione delle chiazze alopeciche ed il blocco della crescita dei peli in larghe aree di cute. A supporto di questa ipotesi sono state mostrate diverse foto cliniche di chiazze alopeciche con aree di ricrescita centrali e concentriche. I ricercatori hanno sottolineato che l'alopecia in chiazze può essere osservata nell' eczema seborroico, nella sifilide secondaria e nei linfomi T, in seguito alla flogosi ed alla produzione di citochine.

Profili immunofenotipici durante il trattamento immunoterapico di topi e ratti alopecici con Difenciprone (DCP)

Un altro lavoro si è occupato dei risultati del trattamento immunoterapico di roditori alopecici con il Difenciprone, una sostanza fortemente allergizzante per la cute di molte specie. Topi C3H/HeJ e ratti DEBR affetti da alopecia sono stati trattati topicamente da un lato con il DCP e dall' altro con il solo solvente della sostanza (come controllo). Tutti gli animali hanno presentato una buona ricrescita dei peli, limitata ai siti di applicazione del principio attivo. E' stato osservato che questa ricrescita si accompagnava a livello istologico a una riduzione dell' infiltrato infiammatorio perifollicolare, specialmente dei linfociti CD8, con un parallelo incremento dell' infiammazione nel derma superficiale. Vi è anche una diminuzione dell' espressione dell' ICAM-1 (ICAM-1 è un importante segnale per le cellule infiammatorie). I ricercatori sottolineano l' importanza dello studio sugli animali per nuove e migliori terapie. A loro parere il massimo beneficio potrebbe derivare da trattamenti in grado di agire sulle cellule CD8.

Genetica delle Alopecie

Patologia molecolare dell' Atrichia Papulosa: mutazioni del gene "Hairless" nell'uomo e nel topo "rhino"

Due seminari si sono interessati della perdita di peli dovuta ad alterazioni genetiche non direttamente associate all' Alopecia Areata. Questo al fine di identificare i geni più importanti implicati nelle fasi del ciclo pilare, anche allo scopo di identificare nuove proposte terapeutiche.

Il primo seminario si è interessato del gene "Hairless" nell' uomo. In breve, si è visto che questo gene è in grado di provocare nell' uomo una malattia ora definita Atrichia Congenita, in alcuni casi definita Atrichia Papulosa, per la presenza di papule cutanee.

I ricercatori sono stati criticati per aver definito la malattia "Alopecia Universale Congenita", creando confusione con l' Alopecia Areata Universale che è su base infiammatoria.

Sono state identificate parecchie famiglie pachistane ed irlandesi portatrici del gene Hairless.

Gli individui affetti possono nascere con la normale distribuzione di peli, che vengono però rapidamente persi durante l''infanzia e non ricrescono più. In rarissimi casi infantili, precedentemente diagnosticati come Alopecia Areata Universale, sono state riscontrate varianti del gene Hairless. Nei soggetti con il gene Hairless è stato osservato un precoce e massivo fenomeno di "apoptosi" (autodistruzione cellulare) della matrice del pelo. Ciò suggerisce che il primo (ed unico) ciclo pilare si concluda con una fase di catagen irreversibile.

Difetti del pelo nel topo mutante Hoxcl3

Il secondo seminario si è occupato dei geni Hox . Questo è un gruppo di geni coinvolto nella crescita e nella differenziazione di diverse appendici dell' embrione. Sappiamo che sono importanti per definire la posizione, la densità e lo sviluppo dei follicoli piliferi embrionali, ma sono anche coinvolti nella genesi di occhi, unghie ed arti.

Il gene Hoxcl3 sembra controllare il prodotto di altri geni, quelli preposti alla sintesi delle cheratine del pelo. I ricercatori sono riusciti a selezionare un ceppo di topi che presenta un gene Hoxcl3 difettoso. Questi topi non riescono a produrre cheratine normali ed i loro peli sono esili e fragili, ma anche le papille linguali sono molto fini, mentre le unghie sono ispessite e distrofiche. Quindi questo gene sembra fondamentale per garantire la crescita armonica delle strutture del follicolo pilifero.

Poster - Trattamenti

Illustreremo solo il contenuto di alcuni degli oltre 30 Poster presentati.

Molti studi erano dedicati ai modelli animali, in particolare al topo C3H/HeJ. Sono stati trattati alcuni topi alopecici con il dibutilestere dell' acido squarico (SADBE), un forte allergizzante. La ricrescita dei peli era accompagnata da una forte infiammazione del derma superficiale, con parallela riduzione dell' infiltrato cellulare perifollicolare.

Il siero prelevato da questi animali dimostrava la presenza iniziale di alte concentrazioni di autoanticorpi diretti contro il follicolo pilifero, che si riducevano alla fine del trattamento.

A livello istologico, a protocollo ultimato, il follicolo si presentava meno distrofico, con meno melanina dispersa nel derma ed un miglior rapporto tra peli Anagen e Telogen. Comunque rimanevano evidenti segni di danno follicolare, per cui il trattamento sensibilizzante con SADBE è da considerare grossolano e poco selettivo nei confronti dei momenti patogenetici dell' Alopecia.

Un altro studio ha utilizzato per il trattamento dell' Alopecia dei ratti un farmaco immunosoppressivo, la Levoflunomide, utilizzato nelle artriti autoimmuni per la sua capacità di ridurre la citochina proinfiammatoria IL-2. I risultati sono stati incostanti, con ratti che hanno avuto una buona ricrescita di peli ed altri con ricrescita minima o nulla.

Un trattamento sperimentale fondato sull' uso di un anticorpo monoclonale specifico per l' antigene CD44v10 è stato utilizzato in topi alopecici. Si è visto che questo anticorpo riesce a bloccare l' inizio e la progressione della malattia. La molecola CD44v10 ha fisiologicamente il ruolo di permettere ai linfociti CD4 e CD8 attivati di raggiungere i loro bersagli nel tessuto perivascolare. L' uso dell' anticorpo monoclonale nell' uomo non è attualmente praticabile, ma l' esperimento conferma il ruolo fondamentale dei linfociti CD4 e/o CD8 nel danneggiamento del follicolo pilifero.

In uno studio a doppio cieco su 30 pazienti volontari è stato utilizzato il Minoxidil al 5%:

1 ml applicato due volte al giorno per 12 settimane. Alla fine di questo periodo anche i pazienti che utilizzavano il placebo sono stati messi in trattamento col Minoxidil per altre 36 settimane. Dopo 12 settimane i pazienti trattati col farmaco non mostravano risultati migliori di quelli trattati col placebo. Dopo 48 settimane 12 su 25 volontari con alopecia in chiazze presentavano una evidente ricrescita. Scarsi i risultati nei pazienti con Alopecia Totale. In due casi si è avuta irritazione cutanea o ipertricosi del viso. La conclusione è che il Minoxildil al 5% può essere utile nelle forme in chiazze limitate, ma non nelle forme estese.

I dermatologi clinici presenti al precedente Worshop hanno risposto ad un questionario sui trattamenti da loro utilizzati per l' Alopecia Areata. Il risultato è stato presentato in un Poster al presente Congresso. In totale nel mondo vengono usati almeno 38 differenti trattamenti, da soli o in combinazione. I più comuni sono le infiltrazioni di steroidi intralesionali negli adulti ed i topici steroidei nei bambini. Il trattamento con steroidi non segue né tempi, né dosi, né formulazioni standardizzate. Le forme estese di Alopecia vengono trattate frequentemente con gli allergeni da contatto: come il Difenciprone (47%-54%), Dibutilestere dell' Acido Squarico (25%-31%) e Dinitroclorobenzene (15%-28%). Fino al 30% dei bambini vengono trattati con questo tipo di immunoterapia, il 12% di questi utilizzano il DNCB che è mutageno.

Un Poster si è occupato della terapia dell' Alopecia Areata con Biotina (20 mg al giorno). Su 52 volontari, dopo tre mesi, 2 bambini hanno visto una totale ricrescita, 3 adulti e 2 bambini hanno visto una ricrescita del 50% dei capelli e altri 5 casi hanno ottenuto una minima ricrescita. Se ne è tratta la conclusione che la risposta alla terapia è stata troppo scarsa per differenziarsi dal decorso naturale della malattia e che quindi una valutazione a tre mesi di trattamento non depone per una reale efficacia dello stesso.

Poster - Genetica

Un lavoro si è indirizzato all' individuazione del cromosoma in cui il gene di potenziale suscettibilità all' Alopecia Areata del topo C3H/HeJ possa essere localizzato. In uno studio pilota uno o più geni associati all' Alopecia e ad una alta produzione di Immunoglobuline sono stati trovati nel cromosoma 6. Tale locus genetico sembra implicato anche in patologie infiammatorie intestinali. Un altro Poster riguardante pazienti affetti da Alopecia Areata identificava una regione simile sul cromosoma 2. I ricercatori ritengono che la suscettibilità alla malattia sia da ricollegare al polimorfismo dell' Interleuchina 1, controllato da questo locus. Sembra quindi che il cromosoma murino 6 ( equivalente al cromosoma 2 umano ) sia un punto cruciale per spiegare l' infiammazione e la suscettibilità alla malattia.

Un altro studio ha cercato di correlare l' eterogeneità delle forme cliniche di alopecia con un' eventuale diversa suscettibilità genetica. Si è scoperto che i pazienti con Alopecia in chiazze hanno una suscettibilità familiare alla malattia più frequente dei soggetti con Alopecia Totale o Universale. Una storia familiare è inoltre più frequente nelle femmine rispetto ai maschi. L' associazione con altre malattie autoimmuni è quasi esclusivamente limitata al sesso femminile. L' interessamento delle unghie rende la prognosi più sfavorevole.

Poster - Patogenesi della malattia

Il dottor Daly ha riferito di un deficit del CGRP (Calcitonin Gene Related Peptide) nei pazienti affetti da Alopecia Areata. Tale defit è stato confermato da un altro ricercatore che si è interessato all' attività neurobiochimica dei follicoli piliferi colpiti dalla malattia.

Un altro poster si è occupato dei possibili disturbi tiroidei associati nel 37% dei casi di Alopecia, suggerendone così lo screening.

CONCLUSIONI

Dal punto di vista accademico i ricercatori si stanno concentrando sulla patogenesi autoimmunitaria dell' Alopecia Areata ( o su ipotesi che possano esserne valide alternative). Nel II Workshop sull' Alopecia Areata erano stati identificati gli autoanticorpi antifollicolo pilifero. Quattro anni dopo, in questo III Workshop, si è visto che, pur conservando un ruolo nella patogenesi della malattia, essi non sono probabilmente il primum movens dell' autoaggressione. In effetti, negli animali per la comparsa della malattia sono indispensabili le cellule infiammatorie, in particolare i linfociti CD8 ed i linfociti CD4 helper per i CD8. Identificando precisamente quale sottotipo CD8 sia patogeneticamente più importante, potrebbe essere identificato l' antigene bersaglio dell' Alopecia Areata. Questa popolazione linfocitaria, inoltre, dovrebbe diventare il target dei nuovi e più selettivi interventi terapeutici.

La ricerca genetica comincia ad espandersi e progredire. Nuove localizzazioni cromosomiche, al di fuori del sistema HLA, sono state identificate come possibili residenze dei geni di suscettibilità alla malattia. Queste ricerche sono a lunga scadenza, ma potrebbero finalmente chiarire chi sia (ed anche come e perché) soggetto all' Alopecia Areata.

Dal punto di vista clinico emerge come l' Alopecia Areata non sia una malattia omogenea. Le differenti forme di Alopecia implicano fattori causali genetici ed ambientali diversi. Manifestazioni cliniche diverse influenzano anche la prognosi. E' necessario mettere a punto cartelle cliniche standardizzate per comparare i risultati provenienti dalle diverse fonti. Se ne parlerà in futuro. Nel frattempo si sta lavorando ad una banca dati clinica e del DNA centralizzata allo scopo di rendere più facili, accessibili ed omogenee le ricerche cliniche e genetiche in questi pazienti.