Le terapie dell’Alopecia Areata
(pubblicato originalmente su “Dermatologia Ambulatoriale” Nov-Dic 2000 – AGGIORNATO PERIODICAMENTE ONLINE)
d.ssa Tiziana Di Prima , dr Roberto d’Ovidio

Negli ultimi anni molto si è aggiunto alla conoscenza degli eventi patogenetici che sottendono la comparsa della Alopecia Areata e come diretta conseguenza si è assistito ad un perfezionamento dell’approccio terapeutico. Tuttavia un rimedio sicuramente efficace, soprattutto per quanto attiene le forme più estese a tutt’oggi non esiste. Questo perché ci troviamo a gestire una malattia che può esitare in guarigione, anche senza terapia, così come evolvere in una forma severa, resistente a qualunque trattamento. Abbiamo inoltre una letteratura prodiga di dati, difficili però da confrontare e valutare perché si riferiscono a gruppi di pazienti arruolati con criteri di inclusione differenti da un gruppo di studio ad un altro, valutati con criteri di efficacia spesso soggettivi, sottoposti a terapie con il medesimo farmaco ma con protocolli diversi.
Premesso ciò, l’impianto terapeutico deve basarsi su una strategia organizzata, in qualche modo plasmata sul singolo paziente e deve tenere conto di alcune regole generalmente valide: la AA associata ad atopia, la varieta’ ofiasica, l’AA che esordisce in età pediatrica presentano tutte una minore risposta alla terapia.
Per tracciare quelle che si vanno configurando come linee guida di terapia, possiamo per convenzione considerare due gruppi di pazienti, a seconda che l’area di alopecia interessi più o meno del 50% del cuoio capelluto.
Nelle forme di Alopecia Areata con interessamento inferiore al 50% sono proponibili le seguenti opzioni:


TAB 1

Discutibile ma contemplata anche l’astensione terapeutica, considerando la frequente possibilita’ di una ricrescita spontanea.

CORTISONICI

Si utilizzano in prima battuta steroidi di classe I di potenza, in occlusiva. A livello delle sopraciglia o della barba - zone più resistenti al trattamento - steroidi di classe II: il numero dei tubi utilizzati mensilmente quantifica la terapia. Sebbene esista un solo studio controllato, la corticoterapia topica è ampiamente utilizzata nella pratica clinica, soprattutto nei bambini. Effetto collaterale abbastanza frequente è la follicolite. Raramente sono possibili complicanze oculistiche quali glaucoma o cataratta, che richiederebbero pertanto un attento monitoraggio in caso di terapie prolungate.
Con la terapia intralesionale i corticosteroidi  vengono somministrati attraverso una siringa da 3 ml con ago 30 gauge.
Si inietta nell’area alopecica il triamcinolone acetonide (5-10 mg/ml) a dosi pari o inferiori a 0.1 ml in corrispondenza del derma medio, a distanza di un cm l’uno dall’altra. Le sedute vanno ripetute ogni 4-6 settimane. La massima dose di steroide somministrabile per singola seduta è di 20 mg per il cuoio capelluto, di 1,25 mg per sopracciglio e di 7,5 mg per la barba.  Per rendere la procedura meno dolorosa, si può effettuare una premedicazione con EMLA, in occlusiva, un’ora prima della seduta.
Questa terapia è praticabile tanto negli adulti quanto nei bambini.
Uno studio condotto su 62 pazienti di eta’ varia, sottoposti ad infiltrazioni mensili, riferisce la totale ricrescita al quarto mese nel 63% dei pazienti. I soggetti che maggiormente si giovano di questa terapia sarebbero i giovani adulti, con meno di 5 aree, inferiori a 3 cm di diametro, comparse da meno di un mese. E’però uno studio condotto senza placebo.

Non responders:  pazienti atopici.

Nei pazienti con AA totale, le infiltrazioni possono essere utili per promuovere la ricrescita  in aree importanti dal punto di vista cosmetico come le sopraciglia. Rischio essenziale è quello di una atrofia da steroidi. La trombosi dell’arteria retinica da parte di cristalli steroidei è un’evenienza rarissima, dato che in commercio non esisterebbero più preparati con cristalli delle dimensioni sufficienti a produrre il problema.

MINOXIDIL

Si applica 1 ml di minoxidil al 5%, due volte al giorno, in occlusiva o in associazione a prodotti che ne aumentino l’assorbimento (antralina, tretinoina).  Può essere applicato anche sulle sopracciglia, sempre due volte al giorno, facendo attenzione a localizzare bene il prodotto tenendo un batuffolo di ovatta a protezione dell’occhio.
I risultati sono variabili. Sicuramente più efficace del placebo, con il 50% di risposta terapeutica a sei mesi. L’effetto terapeutico è proporzionale alla dose (il 5% è più efficace dell’1%). E’ indicato anche nei bambini. Gli effetti secondari sono rari: eczema da contatto al minoxidil o al glicole propilenico, ipertricosi. Gli effetti cardiovascolari non si palesano nei soggetti sani, malgrado l’aumento del debito cardiaco, ma giustificano una particolare cautela in caso di pazienti cardiopatici.
Il risultato terapeutico si produrrebbe tramite un azione immunomodulatrice sull’infiltrato infiammatorio; di secondaria importanza sarebbe la vasodilatazione locale.


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